MUDr. Jaroslava Homolová

Kojení se dle současného názoru řídí potřebou dítěte. Zdravé dítě se budí na krmení cca 7x denně v intervalu 1,5-3,5-4 hod . Menší intervaly bývají, má-li matka méně mléka, když kojení z 1 prsu dítěti nestačí nebo v horkém počasí. Optimální interval mezi kojením by měl být cca 2,5-3,5 hodiny. Pokud se dítě v noci vzbudí na krmení pouze 1x-2x a prospívá, není dítě nutné častěji budit. Kojením v noci se zvyšuje tvorba mateřského mléka.

Při přiložení dítěte k prsu dbejte, aby mělo široce otevřená ústa, hledací reflex vyvoláte dotykem v oblasti brady nebo dolního rtu, pokud dítě uchopí pouze bradavku, vsuňte svůj malík koutkem úst dítěte do dutiny ústní, tím zrušíte podtlak, který dítě přisátím k prsu vytvoří a zopakujte přiložení k prsu tak, aby dítě uchopilo s bradavkou i prsní dvorec. Dítě držte v sedě nebo vleže u prsu tak, aby nemělo prsem přikrytý nos. Můžete volit dle pohodlí i polohu, kdy dítě má nožky směrem k vaší páteři a máte ho v podpaží tzv. fotbalovou. Při tomto způsobu dítě můžete položit na polštář. Kojení nejčastěji trvá 15 maximálně 20 minut. Za tuto dobu zdravý kojenec by měl vypít 1 prs. Nenechávejte dítě u prsu usínat, stále ho buďte nebolestivými podněty. Šikovné děti ale vypijí prs i za 5 min. Pokud máte nadbytek mléka a dítě celý prs nevypije, tak musíte zbytek mléka z prsní žlázy odstříkat, jinak by se Vám udělal v prsu zánět, to se projeví bolestí a zimnicí. V tomto případě vyhledejte co nejdříve svého gynekologa, ale i přes bolest se snažte ze zatvrdlých míst žlázy mléko vymasírovat a odstříkat. Pokud je po kojení prs prázdný, měkký, volný a dítě má stále hlad, tak nabídněte mléko z druhého prsu . Při dalším kojení nabídněte jako první prs, který dítě nedopilo, aby dostalo i zadní- výživnější mléko. Máte-li nadbytek mléka, můžete jej odstříkávat do vyvařených skleniček například od dětské výživy a skladovat v mrazáku. Takové mléko pro použití nechte rozmrazit při pokojové teplotě a ohřejte na teplotu lidského těla ve vodní lázni a podejte lžičkou nebo stříkačkou. Pokud dítě nevypije toto mléko, již je opakovaně nepodávejte.

Doporučujeme výlučné kojení do 4. m. věku, bez podávání čaje nebo jiných příkrmů, pokud je laktace dostatečná a stačí k dostatečné výživě kojence. V horké počasí se dítě častěji hlásí o krmení, přední mléko mu zažene žízeň, jen ve výjimečných případech se doporučuje podání převařené kojenecké vody. Podávání čaje , šťáv a jiných nápojů se nedoporučuje z důvodu prevence alergických onemocnění.

To že dítě má dost tekutin a prospívá poznáme tak, že má 5-6 pomočených plen za den, že stolice má žlutou barvu.

Stolici mívá kojené dítě většinou několikrát denně, ale není výjimkou, že může mít stolici po období šestinedělí 1x za 7-10 dní. Pokud to dítěti nečiní potíže, tak nevyvoláváme dítěti nucení na stolici, ale pokud se dítě kroutí, tlačí bez efektu, naříká, není chyba, když použijeme měkkou rektální rourku namazanou vaselinou a zavedeme ji do konečníku cca 3 cm a ponecháme cca 1 min.

Rourku použijeme i při nadýmání stejným způsobem dle potřeby. Nikdy nepoužívejte k tomuto účelu teploměr, můžete dítě vážně poranit.

Děti často trpí stavem, kterému se říká tříměsíční kolika. Při tomto stavu má vzedmuté tuhé břicho, naříká, tlačí a je neklidné, tento stav nastává u dětí do ukončeného 3. měsíce věku většinou k večeru , ale může být v každou denní dobu. K prevenci těchto stavů je vhodné se u kojících matek vyvarovat nápojů s obsahem CO2, dále čerstvého pečiva, chleba, luštěnin, cibule a česneku a kysaného zelí. Někdy může činit i potíže, když matka pije čerstvé kravské mléko. Mléčné výrobky je lepší požívat zakysané. Po poradě s dětským lékařem ev. Vysadit KM zcela. Dítěti můžete podat Probiotické kapky nebo zkusit Espumisan. Masáže bříška po směru hodinových ručiček, Teplé obklady na bříško. Krčit dítti nožky k bříšku pro snadnější odchod plynů.

Dále pokud tyto stavy přichází častěji, dítě je neklidné a pláče po krmení, vypadá zdánlivě hladové, ale přitom dobře prospívá, může mít zúžení (stenosu ) konečníku. Na tuto diagnosu příjde dětský lékař při vyšetření malíkem per rektum, tedy vyšetří dítě vsunutím malíku do konečníku. Donošené dítě po narození by mělo mít konečník průchodný na rozměr cca 10-13 mm, tj. cca na malík dospělého muže. Pokud se tato diagnosa potvrdí, dětský lékař Vás s dítětem odešle na pracoviště dětské chirurgie.

Pokud je dítě krmeno umělou výživou, doporučuje se podávání pouze adaptovaného kojeneckého mléka, kdy řada 1 je určena do ukončeného 4. měsíce věku, řada 2 od ukončeného 4. měsíce a dále je k dispozici řada 3 nebo Junior pro děti nad 8 m. nebo 10 m. dle výrobce. Do 4. m. věku je doporučena výhradně mléčná výživa adaptovaným mlékem bez přídavku jiných potravin. Postupné zařazení nemléčných příkrmů se doporučuje až od ukončeného 4. měsíce u nekojených i kojených dětí, nikdy dříve.

Potraviny s výšším rizikem alergizace:

vaječný bílek, ořechy, citrusy, mák, jahody, maliny, ostružiny, rybíz, angrešt, exotické ovoce, rajčata, luštěniny, kysané zelí, papriky, ředkev, křen, celer, exotické koření , bazalka, řeřicha Opatrnost u dětí, kteří mají rodiče nebo sourozence alergika nebo astmatika či atopika. Malé množství lepku by se ale mělo podávat už od 4. měsíce věku v době tzv. imunologického okna.

K vaření pokrmu zvláště zeleniny je nejvhodnější vaření v páře, kdy při této úpravě zelenina neztrácí cenné minerály a vitamíny. Při výběru potravin je lepší vybírat kvalitní čerstvé potraviny, eventuálně podávat hotové výrobky určené pro výživu kojenců a batolat. Jejich výběr je na trhu značný, dobré je ale zkontrolovat, aby ve výrobku , který podáváme do 1 roku nebyla obsažena sůl (NaCl) a také je zbytečné kupovat přislazované výrobky a i při vaření přislazovat ovocné příkrmy a kaše a nápoje. Ovocné šťávy a džusy se kojencům a batolatům kupují v lékárně nebo v obchodě v oddělení pro stravu pro kojence a batolata a ředí se převařenou vodou, nepoužívejte krabicové džusy nebo limonády , pitíčka a podobné nápoje alespoň do 1 roku věku, je v nich značné množství konzervačních látek a zbytečné množství cukru a často i umělá sladidla a barviva, která jsou pro děti do 3 let naprosto nevhodná. Granulované rozpustné čaje dětem chutnají, ale kazí jim zoubky.

Zařazování příkrmů musí být postupné, je vhodné zkoušet alespoň 3 dny jeden druh, než přidáme další, ke zjištění eventuální přecitlivělosti. Luštěniny ve stravě a tmavé pečivo ve větším množství je nevhodné do 3 l věku pro riziko vzniku invaginace střeva.

K prevenci zubního kazu je vhodné dětem začít mechanicky čistit zuby od prořezání 1. zubů, například mulovým čtvercem přiloženým na prst alespoň 2x denně, nebo gumovým prstovým kartáčkem. Od 6 m. věku používejte pastu Elmex 0-6. Není vhodné používat větší množství zubní pasty ani dětské až do doby, kdy dítě dokáže vyplivnout pastu po vyčištění zubů z úst. Stačí pastou ušpinit vlákna kartáčku.

Je dobré bránit dítěti nosit v ústech v lahvi s dudlíkem nebo hrnečku s nástavcem sladký nápoj a tak omezit kontakt sladkého nápoje se zuby. V noci by dítě nemělo pít doslazované nápoje.

Malé děti a kojenci jsou vystaveni vysokému riziku průjmového onemocnění, a to díky nedostatečné imunitě a faktorům chování, jako je častý kontakt rukou a úst.
Kojenci a děti s průjmem mohou být rychleji dehydratováni. Malé děti jsou citlivější na ztrátu tekutin pocením, při průjmovém onemocnění nebo při zvracení. Za těchto okolností je třeba vždy včas ztráty kompenzovat. Děti mladší 2 let by neměly cestovat do tropických oblastí. Rodiče by se měli vždy o cestě poradit s dětským lékařem.

Prevence

Příčiny průjmu u dětí jsou podobné jako u dospělých. U malých dětí je kojení nejlepší prevencí. Při cestách se doporučuje používat pouze balenou pitnou vodu pokud nemáme spolehlivý zdroj pitné vody a v případě kojenců vody vhodné pro kojence(pro pití, čištění zubů a přípravu kojenecké stravy). Důležité je také věnovat pozornost mytí rukou, hraček a mycích pomůcek. Pokud není k dispozici vhodné vybavení pro mytí rukou, lze dezinfikovat i prostředkem na alkoholové bázi.

Všechny mléčné produkty by měly být pasterizované. V rizikových oblastech je třeba čerstvou zeleninu a ovoce povařit nebo důkladně omýt a oloupat. Maso a ryby by měly být důkladně tepelně upraveny a spotřebovány ihned po jejich přípravě. Děti i dospělí by se měli vyvarovat koupi jídel u pouličních prodavačů. Vhodné je mít připravenou svačinu, aby se zamezilo nákupu rizikových potravin mezi hlavními jídly.

Průjmová onemocnění batolat a malých dětí

Rodiče by měli znát příznaky a symptomy provázející dehydrataci. Neodkladná pozornost musí být věnována dětem s průjmem, které projevují známky střední nebo těžké dehydratace, mají krev ve stolici, teplotu vyšší než 38,5 °C nebo přetrvávající zvracení.

Stanovení a léčba dehydratace

Největší riziko provázející zvracení a průjem představuje dehydratace (ztráta vody a minerálů). Horečka nebo zvýšená okolní teplota zvyšují ztráty tekutin a urychlují dehydrataci. Léčba akutních průjmových onemocnění je založena na rychlé náhradě ztrát vody a minerálů (rehydratace) a na včasném podání výživy ve formě dobře tolerovaných potravin (realimentace).
Zvláště u malých dětí je nutno neodkladně vyhledat lékaře. Stupeň dehydratace dětského organismu je možno rozpoznat dle kritérií a zařadit jako

Lehká
Střední
Těžká

celkový stav:
při vědomi, žízeň, neklid
velký neklid nebo ochablost
spavost, chladné končetiny

fontanela:
normální
propadlá
velmi propadlá

oči:
normální
propadlé
velmi propadlé

slzy:
přítomny
chybí

sliznice:
vlhké
suché
velmi suché

napětí kůže:
normální
snížené
stojící kožní řasy

množství moči:
normální
snížené,hodně koncentrovaná
chybí po několik hodin

ztráta hmotnosti:
< 5%
5 - 10%
> 10%

Rehydratace

K doplnění tekutin a minerálů u dětí se doporučuje používat speciální rehydratační roztoky (ORS - oral rehydrating solution) podle doporučení ESPGHAN. Tyto roztoky by měly obsahovat 60 mmol/l sodíku, 20 mmol/l draslíku, a koncentrace chloridů by neměla být menší než 25 mmol/l. WHO roztoky jsou pro vysokou koncentraci sodíku pro evropské děti nevhodné. Zásadní podmínkou účinnosti rehydratačního roztoku je přítomnost glukózy, protože umožňuje resorpci sodíku i při nízkých koncentracích roztoku. Pro děti je nejvhodnější glukóza v podobě rýžového škrobu. Sportovní iontové roztoky, které jsou připraveny pro náhradu vody a iontů během pocení, nemají stejný obsah látek jako roztoky pro průjmovou dehydrataci. V České republice je k dostání v lékárnách rehydratační glukózový roztok ESPGHAN s názvem KULÍŠEK (pro děti od 4 měsíců), Enhydrol nebo IONTIA (pro děti starší 3 let).

Rýžový rehydratační roztok Vám připraví v lékárně dle následující receptury:
Rp. Natrii chlorati 1,75 g, Kalii chlorati 1,5 g, Natrii citrici dihydrati 2,94 g, M. f. pulvis, Ad sacc. pap. D. S. obsah sáčku rozpustit v 1 litru 5% rýžového odvaru (tj. 50 g rýže na 1 litr vody, nejlépe připravit z instantní bezmléčné rýžové kaše). Roztok se podává chlazený, u kojenců nebo zvracejících dětí ho lze podávat po lžičkách. U lehkých stavů dehydratace podáváme 30-50 ml/kg hmotnosti po dobu 4 hodin, u středně těžké se podává 50-100 ml/kg hmotnosti během 4 hodin. U těžkých stavů lze podat 100-150 ml/kg hmotnosti během 4 hodin. U těžké dehydratace nebo pokud se dehydratace nezlepší či zhorší je nutná hospitalizace a podání tekutin nitrožilně.

Dietní opatření

U kojených dětí se doporučuje pokračovat v kojení. Uměle živení kojenci přijímají potravu v dostatečném objemu. Pro lepší toleranci laktózy je vhodná příprava mlék v rýžovém odvaru. Nebo použití mléka se sníženým množstvím laktózy např.AL 110. Starší kojenci a děti přijímající polotuhou nebo tuhou stravu pokračují v obvyklé dietě. Vynechává se strava s vysokým obsahem disacharidů a tuků (slazené nealkoholické nápoje, neředěné džusy, želatina a přislazované cereálie). Preferována je mixovaná strava z brambor, rýže a kukuřice. Vhodné je jablečné, mrkvové nebo banánové pyré. Není vhodné vynechat příjem potravy po dobu delší než 24 hodin. Včasná realimentace snižuje změny propustnosti střev zapříčiněných infekcí, zkracuje trvání onemocnění a zlepšuje stav výživy dítěte.

Léčba průjmů

Střevní dezinficiencia (Endiaron), léky tlumící motilitu nebo střevní sekreci (Imodium) nejsou v těchto případech vhodné. Lze podat přípravek Smecta. Pokud ji dítě přijímá může vést ke snížení počtu stolic. K rychlejší úpravě střevní mikroflóry je vhodné podat Enterol nebo Hylak Forte, ale ne současně se Smectou. Při zvracení nebo nucení na zvracení je možno podat u dětí starších 2 let Kinedryl. Lékař Vám může předepsat Hidrasec.

Antibiotika

Většina průjmových onemocnění u dětí odezní spontánně při dostatečné rehydrataci a dietě. Léčbu antibiotiky indikuje lékař.

Při pádu z výšky na hlavu, nebo prudkém nárazu do pevné překážky může dojít k zlomenině lebečních kostí, u kojenců a batolat i z pádu z pohovky , tedy z cca 50 cm. Lebeční kosti jsou křehké. Po takovém úrazu vždy vyhledejte ambulanci dětské chirurgie, všímejte si chování dítěte nevolnosti a zvracení. V případě bezvědomí uložte dítě na bok se zakloněnou hlavou , aby nedošlo k zapadnutí jazyka a udušení a přivolejte v tomto případě RZP- č. 155.
Při podezření na poranění krční páteře pacientovi v bezvědomí předsuňte dolní čelist a udržujte ji v této poloze, aby nezapadl jazyk a nezaklánějte hlavu ! Sledujte tep a dýchání.

Při poranění kůže: oděrky omyjte vodou a mýdlem, , odstraňte všechny nečistoty event. za pomoci kartáčku a peroxidu vodíku, rannou plochu nechte zaschnout, event. překryjte natřením genciánovou violetí. Pouze sprchujte do odloučení krusty.

V případě většího poranění omyjte okolí rány, ránu překryjte sterilním krytím a vyhledejte chirurgickou ambulanci. Z rány nevyjímejte hluboko zabodnutá cizí tělesa.

Při podezření na zlomeninu – poraněné místo je oteklé s krevním výronem, je omezená hybnost nebo je patrná deformita kosti- sami deformitu nenapravujeme, postiženou část znehybníme, můžeme chladit a vyhledáme chirurgickou ambulanci. V případě otevřené zlomeniny ošetříme jako otevřenou ránu, dále znehybníme a ihned vyhledáme lékaře.

Krvácení: při žilním krvácení vytéká z rány tmavá krev, poranění po dezinfekci okolí rány kryjeme tlakovým obvazem, jedná-li se o končetinu , zdvihneme ji do výšky, krvácení se zmírní nebo ustane. Vždy neprodleně vyhledáme lékaře. Při tepenném krvácení z rány stříká v pravidelných intervalech jasně červená krev. Při velké ztrátě krve hrozí rozvoj šoku, neprodleně je nutné zastavit krvácení a to buď stlačením v tlakovém bodě nejbližším od poranění směrem k srdci , nebo v ráně nebo přiložením zaškrcovala nad ranou, dále přiložení tlakového obvazu na ránu a neprodlené zavolání RZP- č. 155. Při rozvoji šoku- pacient je bledý, zpocený , má zrychlený tep, uložíme pacienta do protišokové polohy- zvýšení končetin nad podložku , nedáváme pacientovi pít , nepodkládáme hlavu.

Popáleniny a poleptání:
I. stupeň- pouze zarudnutí kůže bez tvorby puchýřů, bez porušení povrchní vrstvy kůže- chladíme a oplachujeme postiženou kůži po dobu alespoň 20 minut , dále promašťujeme vaselinou- kůže se po několika dnech oloupe.
Bolest tišit analgetiky.
Předcházet popálení od slunce – neslunit mezi 11. -15. hod, -krémy s vysokou ochranou proti slunečnímu záření, sluneční brýle, pokrývka hlavy, dostatek tekutin. Děti do 1 roka věku neslunit !!!
Opakované spálení kůže sluncem zvyšuje výskyt rakoviny kůže !!!
II. stupeň- tvorba puchýřů, chladíme, poleptání oplachujeme, dále sterilně kryjeme a vyhledáme lékaře, puchýře nepropichujeme- riziko infikování plochy. Bolest tišit analgetiky- Paralen, Ibuprofen.
III. st. – tvorba puchýřů a hluboké nekrosy, první pomoc shodná jako u popáleniny II. stupně. Ihned vyhledat lékaře.